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糖尿病就不能碰零食?不吃早饭可能也行?ADA终于有解了

*仅供医学专业人士阅读参考

看来也不是人人都适合吃早饭……

“我可以吃零食吗?我一定要吃早饭吗?间歇性断食是不是对健康更好?是不是每天摄入的卡路里少就一定对身体好?”这几个问题想必已经困扰每个糖尿病患者许久,然而即使平时去医院就诊,医生也大多是根据“惯例、经验”给出一些建议,没有确切的标准。

那么标准难以定出的原因究竟是什么?这几个困扰大家的问题能否有答案呢?在今年的美国糖尿病协会(ADA)年会上,来自Neighborcare Health的Maureen Chomko给了我们一系列让人暂且信服的答案。

在药物临床试验面前,

饮食相关的研究“就是个弟弟”……

“改变一个人的宗教信仰都比改变饮食习惯来得容易”,Maureen Chomko一句话非常形象的形容了改变饮食有多”难“。

图1 人类学家Margaret Mead的观点

她指出,相对于动则长达4-5年、纳入上万人的药物临床试验相比,目前还缺乏与饮食、营养摄入相关的大型临床试验。目前,大多数相关的研究都是非常短期的,可能是3个月、6个月。而且这类研究都面临着以下2个非常现实的问题:

1.人工干预参与者的饮食营养摄入配比,不仅实现起来非常困难而且价格并不便宜;

2.研究得出的饮食策略并不一定能够在生活中被患者长期实施。

Chomko希望能参考图2中的搭配,做一年的营养干预试验,尝试得出研究结果并长期实施,将其与可能持续4到5年的,包括数千人在世界各地有多个试验点,干预措施是研究药物和安慰剂的药物试验进行比较和对比。(讲道理,如果能做出来还是很期待的!!)

图2假设每一餐都按图中的盒饭这样营养搭配,确实很困难又很贵

总而言之,Chomko想表达的意思就是:营养干预试验并不是不重要,只是“我太难了”。

那么讲完了难度问题,该来回答一下大家的困惑了。

“我可以吃零食吗?

少吃点饭吃点零食是不是没关系?”

在开始探讨之前,Maureen Chomko表示,演讲将讨论的结果均来自系统评价、荟萃分析、随机对照试验、观察性试验等,毕竟如果要给糖尿病患者和有糖尿病风险的人提建议,前提条件必须确保我们的研究是在人群中进行的,不是讨论的小啮齿动物……

一天究竟该吃几顿饭,可以吃几顿零食?Chomko说,曾经有患者们来问她:

有人告诉我要吃三顿饭和三顿零食,是真的吗?

糖尿病患者可以一天只吃一顿饭或者两顿饭吗?

饭量重要吗?吃饭时间重要吗?

需不需要间歇性断食?

每天什么时间点吃饭更好?

图3

这些疑问可能都来自于同一个假设——吃得更频繁可能会减少饥饿感和能量摄入、还能控制体重,有助于优化葡萄糖管理。介于目前并没有关于进食数量的研究和共识,大多数试验持续时间短、样本量小,而且大多数有决定性作用的研究都已过去几十年,数据严重滞后,因此进食频率对人类健康以及血糖管理的影响仍然不清楚。

在吃零食这个问题方面,Chomko的态度还是挺明确的,“没有必要一天6顿(即3顿正餐+3顿零食),但如果你饿了,那你可以适当吃一点健康的零食”。因为有约90%的2型糖尿病患者可能存在肥胖或者超重问题。在没有确凿证据的情况下,所谓的“一天3顿饭+3顿零食”很可能只会让患者摄入更多不必要的卡路里,尤其是在他们并不饿的情况下。

这一点,通过观察2型糖尿病患者的生理路径时也得到了证明——一个人一天中如果经常吃东西可能会导致慢性高血糖;而在非计划的大量进食后,血糖则可能会出现较大的波动。对于1型糖尿病,有更多可靠的研究证据表明,常规的饮食模式应该是——少食多餐,吃得更频繁但是更少,避免额外的零食,这样才能更好地管理血糖。

图4

在临床实践方面,如果将饮食调整计划与药物相协调可以减少副作用并优化临床结果。Chomko指出,若随餐服用并且保持有规律的饮食计划,可以减少二甲双胍的胃肠道副作用、减少GLP-1带来的恶心症状,同时还可降低胰岛素分泌或注射胰岛素带来的低血糖风险和血糖变异性。

“我一定要吃早饭吗?我试试间歇性断食是不是对健康更

“我一定要吃早饭吗?

我试试间歇性断食是不是对健康更好?”

不过在“吃不吃早饭”这方面,Chomko给出了一个意料之外的答案。虽然有研究证实了不吃早饭可能会增加患者心血管风险(包括血压、血脂的增高),但如果让一直不吃早餐的人开始吃早餐,那就可能会让他们摄入不必要的卡路里,可能会导致体重增加,而BMI增高可能会导致2型糖尿病的风险增加。因此,对于这些一直不习惯吃早饭的人来说,也许不吃早餐可能是一个真正可行的策略。

那对于正常吃早饭的人群,“早餐吃得像皇帝,晚上吃的像乞丐”还真有用。根据Chomko自己在2型糖尿病患者中进行的研究结果,早餐摄入更多热量与全天总体高血糖显著减少有关。因此,这种饮食调整可能对实现积极的临床结果具有治疗优势。

图5

下一个疑问,真的有必要间歇性断食吗?吃饭时间改变真的有用吗?

作为医生,需要知道他们什么时候吃东西会对他们的用药计划产生影响,因为要避免低血糖症的发生。Chomko表示,如果有患者和你说他们在进行间歇性断食,一定要问一下是哪个类型:是5天正常吃饭2天禁食的“5+2”模式还是隔天禁食一周1-3次的模式?亦或是限时饮食(TRE)——比如限制在中午12点到晚上8点内吃完一天的饭、从早上8点到下午2点/4点限时进食。

对于限制饮食究竟好不好?Chomko用昼夜节律来进行解释。昼夜节律通常被认为是睡眠-觉醒周期,依赖于中枢神经系统的节律。研究发现,外周器官昼夜节律的变化以及这些节律对食物摄入变化的可塑性,增加了这样一种可能性,即采用一致(但较短)的每日进食时间窗可以维持强健的昼夜节律。

图6

但是如果在错误的时间进行光照、睡眠或食物摄入(比如大晚上开着灯、白天睡觉、大晚上吃东西等)引起的昼夜节律失调,可能反而会不利于血糖控制,并可能会对减肥、2型糖尿病风险、心血管疾病风险和肥胖风险的因素产生不利影响。

对于以上的部分进行总结,Maureen Chomko给出的结论是:

可以将调整饮食的计划和糖尿病药物治疗的计划结合,以优化临床结果;

只要不摄入额外的卡路里,定期吃早餐可以帮助餐后血糖控制;

不吃早餐和晚餐吃得太丰盛可能会增加心血管和心脏代谢风险,并增加2型糖尿病风险;

需要更严格的人体研究来评估TRE的功效、机制和可持续性。(目前没有大规模研究证明,所以不太推荐)

关于我们摄入的营养物质百分比……

Chomko首先给出了来自美国人群中的调查结果:在44,000人的24小时饮食中可以发现,大约有50%的热量是从碳水化合物(CHO)中摄入,33%来自脂肪,而蛋白质只占到了16%。虽然在过去的18年里,趋势显示添加糖的摄入量在减少,全谷物、家禽和坚果摄入量在增加。但不幸的是,仍有42%的CHO摄入量来自低质量的碳水(比如精制碳水)。

图7

那么糖尿病患者的情况如何?AHEAD试验、NHANES数据库均证实,糖尿病患者摄入的大量营养素与普通人群相似——~45%的CHO、~36-40%的脂肪、~16-18%的蛋白质。那么对于他们有没有标准的“黄金配比”呢?ADA营养共识报告给出的答案是:对于所有患有或有糖尿病风险的人来说,并没有一个理想的CHO、蛋白质和脂肪的热量百分比。还是要基于饮食模式、个人偏好以及希望达到的目的个性化评估,摄入的卡路里量也是一个道理(个性化定制)。

每一位糖尿病患者,问问自己,你的营养目标具体是什么?是控制血糖?控制血压、血脂?还是减重?

如果是控制血糖,那么你知道当你吃了一顿饭或一种特定的食物后,你的血糖会怎样吗?Chomko指出,她非常支持通过传统血糖仪或动态血糖监测(CGM)设备进行血糖监测。少讲一些规则,多去“试错”。让患者自己进行血糖监测,可以让他们对不同食物、药物对自己血糖的影响有所了解,从而调整自己的行为。比如对自己的血糖影响比较大的食物,了解了之后可能会减少吃的量,在享受食物的同时,“拿捏”好自己的血糖。

图8

对于想要控制血压血脂的患者,Chomko给到了一张表,假设把高血压作为治疗目标,那么医生可以结合表格里的推荐给他们指出相应饮食方向,防止他们“试错”了高血压类型的饮食模式或者是低碳水的饮食模式。

表1 既往研究对饮食模式的推荐

如果诉求是减重的话,一般来说,减肥的饮食方法通常强调减少碳水化合物和脂肪的摄入,或者整体减少卡路里的摄入,当然还要配合行为矫正,Chomko建议最小减重5%,而减肥带来的临床效益是循序渐进的显示出来的。

糖尿病患者减重可在短期(1-2年)内有效、安全地多多尝试不同的饮食计划,比如

使用代餐的结构化低热量饮食计划;

DIRECT试验——极低热量饮食计划即800kcal/天;

地中海饮食模式;

低碳水化合物饮食计划。

当然,对于减肥,还可以通过使用带减肥适应症的降糖药物,或者通过外科手术。

总之,Maureen Chomko表示,无论选用怎样的方式或者饮食模式,你的患者愿意遵循并且能够坚持下去的,才是最有效的!

本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨辣酱 责任编辑丨曹前

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